Documento realizado por el médico en el
que se describe el estado de salud del paciente,este debe ser actualizado de
acuerdo al cuadro clínico en el momento que se lleva a cabo la atención médica.
También es un medio de respaldo legal en casos de “negligencias” o
“iatrogenias”.
Es por ello que se debe de tomar en
cuenta las notas devolución como una parte fundamental al llevar a cabo un
tratamiento.
La descripcion de la palabra PSOAP
es el siguiente:
Paciente
En este apartado se colocaran unicamente los datos
generales del paciente:
- Nombre completo
- Sexo
- Edad
- Domicilio
- Ocupación del paciente
Subjetivo
Se colocará toda aquella información proporcionada por el paciente en el que se incluyen los síntomas que este padeciendo
Objetivo
Se lleva acabo la descripción de la recopilación de
datos obtenidas por el paciente y la exploración física realizada por el
médico.
Analisis
Se colocan las conclusiones o ideas diagnósticas
del estado actual del paciente según la información que obtuviste en los dos
apartados previos de subjetivo y objetivo, integrando todo lo anterior y esta
funcionara como justificación del plan de tratamiento posterior.
Plan de tratamiento
Aquí se incluye el plan de acción para cualquier tratamiento, cualquier tratamiento que sea proporcionado en el momento de consulta, así como los cuidados y el plan para seguir otras citas o remisiones a otra área médica.
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